Tratamento pós operatório do câncer de mama
O Câncer de Mama é a doença maligna mais prevalente entre as mulheres em todo o mundo. Segundo dados do INCA, a estimativa no Brasil para 2014 foi de 57.120 novos casos, com uma taxa de mortalidade de 15,88% no período entre 2008 e 2012.[1] O tratamento adjuvante age de forma complementar à cirurgia visando diminuir o numero de recidivas, tanto na própria mama (recidivas locais) quanto em outros órgãos (recidivas à distância), e de mortes causadas pelo câncer de mama.
Existem quatro modalidades de terapia adjuvante para o câncer de mama: radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e terapia anti Her-2. A tomada de decisão sobre qual (ou quais) modalidade terapêutica deve ser utilizada leva em conta vários fatores, tanto inerentes à própria paciente (idade, status menopausal, presença de comorbidades) quanto inerentes ao tumor (estadio, características histológicas e imunohistoquímicas, perfil genético).
A radioterapia está indicada para todas as mulheres que são submetidas a tratamento cirúrgico conservador (que retira o tumor conservando o restante da mama). Para aquelas mulheres que são submetidas a mastectomia (cirurgia que retira toda a mama), a indicação de radioterapia adjuvante é pertinente quando as pacientes apresentam um alto risco de recorrência local. Uma grande meta-análise que analisou dados de 8.135 mulheres participantes em 22 estudos randomizados [2] mostrou beneficio da radioterapia após mastectomia para aquelas mulheres que apresentaram linfonodos axilares acometidos pela doença. Além disso, pacientes com tumores grandes (maiores que 5cm) ou que acometem pele e/ou musculatura torácica, e pacientes que apresentam margens cirúrgicas comprometidas após mastectomia são candidatas a radioterapia adjuvante.
O beneficio da quimioterapia adjuvante ficou estabelecido após a publicação de uma meta-análise que analisou os dados de 100.000 mulheres participantes em 123 estudos randomizados.[3] Mas não são todas as pacientes que necessitam de quimioterapia adjuvante. O estadiamento TNM (T = tamanho do tumor; N = linfonodos axilares; M = metástases à distancia) que pode ir de I a IV (sendo I = tumor até 2cm confinado a mama, e IV doença com metástase a distância), o grau de diferenciação do tumor e a presença de invasão linfovascular (ou seja, a aparência do tumor no microscópio), a presença ou ausência de receptores hormonais e superexpressão da proteína Her-2 à imunohistoquímica, a idade e o estado de saúde prévio da paciente (se ela apresenta problemas cardíacos, por exemplo) são fatores que são levados em conta pelo médico para selecionar qual paciente se beneficiará de quimioterapia adjuvante e qual esquema terapêutico será utilizado. Testes de escore genéticos como o Oncotype DX™ e o MammaPrint™ atualmente estão sendo usados para determinar o real papel da quimioterapia adjuvante para aquelas pacientes que apresentam doença em estadios iniciais e receptores hormonais positivos. Estes testes ainda não estão incorporados na prática clínica diária, pois necessitam de estudos de validação prospectivos, mas os resultados têm sido promissores. A duração da quimioterapia adjuvante vai de 4 a 6 meses, dependendo do esquema escolhido. Os principais efeitos colaterais são fadiga, alteração nos neutrófilos (células responsáveis pela imunidade) e plaquetas (células responsáveis pela coagulação) e alopécia (queda de cabelo). Náuseas e vômitos são bem controlados com medicações anti-eméticas e atualmente não são um grande problema para as pacientes que são submetidas a quimioterapia adjuvante para o câncer de mama. Alguns esquemas quimioterápicos podem ser gonadotóxicos, ou seja, causar infertilidade; assim, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomenda que o oncologista assistente discuta a possibilidade de infertilidade e alternativas para preservação de fertilidade com as pacientes que estão em idade fértil e serão submetidas à quimioterapia e, caso seja do desejo da paciente, recomendar consulta com médico especialista em reprodução. [4]
Os receptores hormonais (estrógeno e progesterona) são proteínas que se localizam no núcleo das células tumorais. Quando presentes, elas determinam que o crescimento do tumor é estimulado na sua maior partes pelos hormônios femininos produzidos pela paciente (principalmente estrógeno). Para estas mulheres (que podem representar até 75% dos casos) a hormonioterapia adjuvante está sempre indicada. Várias classes de drogas com diferentes mecanismos de ação estão disponíveis para o tratamento adjuvante. Na sua maioria são comprimidos que são tomados uma vez ao dia em regime domiciliar. O tratamento geralmente é muito bem tolerado, com fogachos (ondas de calor) e dores articulares e musculoesqueléticas como os principais efeitos colaterais. Segundo a ASCO, a escolha da classe de droga a ser usada e a duração do tratamento (5 ou 10 anos) depende da estratificação de risco da paciente e se ela se encontra na pré ou pós menopausa. [5]
O ErbB2 é um receptor de tirosino-quinase da família EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), mais comumente referido como Her-2 (Human Epidermal Growth Receptor 2). Ele se encontra na membrana das células tumorais e a sua superexpressão (25 a 30% dos cânceres de mama) acarreta um crescimento e agressividade tumorais muito grandes, o que conferia a tais tumores um prognóstico muito ruim. Após o desenvolvimento do Trastuzumabe, um anticorpo monoclonal humanizado que se liga ao Her-2 inibindo sua ação, e sua introdução na prática clínica, a história natural do câncer de mama Her-2 positivo mudou drasticamente. Segundo a ASCO, todas as pacientes com tumores maiores que 1cm e Her-2 positivo (já existem estudos que mostram o beneficio da terapia anti Her-2 em tumores de 0,5 a 1cm) são candidatas a tratamento adjuvante com Trastuzumabe, que geralmente acontece em combinação com algum agente quimioterápico. A duração do tratamento é de 1 ano com aplicações endovenosas a cada 3 semanas.[6] Efeitos colaterais são extremamente raros, mas aquelas pacientes que apresentam história de doenças do coração devem ter um acompanhamento rigoroso da função cardíaca. Existem várias outras drogas que agem inibindo o Her-2, mas seu uso ainda é restrito ao tratamento paliativo. No cenário adjuvante, apenas o Pertuzumabe em combinação com Trastuzumabe e quimioterapia mostrou benefícios em termos de sobrevida global.
A escolha do tratamento adjuvante do câncer de mama é um processo criterioso e extremamente individualizado. Vale ressaltar que a escolha de uma modalidade terapêutica não impede a utilização de outra. O que acontece na maioria das vezes é a utilização de várias delas de maneira concomitante e/ou sequencial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. www.inca.gov.br
2. EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), McGale P, Taylor C, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 2014; 383:2127.
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012; 379:432.
4. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol 2006; 24:2917.
5. Burstein HJ, Temin S, Anderson H, et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: american society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol 2014; 32:2255.
6. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol 2013; 31:3997.
Autor:Rafael Brant Costa
Oncologista clínico Oncocentro belo horizonte CRM 48677 |
Nessa -
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