Exame de Sangue Oculto e Câncer do Intestino

Exame de Sangue Oculto e Câncer do Intestino

O câncer ou carcinoma colorretal (CCR) ou de intestino grosso é um importante problema de saúde pública nos países ocidentais. É o terceiro câncer mais comum e a terceira causa de morte por tumor no mundo, sendo que um em cada três pacientes não sobreviverá à doença. No Brasil ocorrem cerca de 30 mil novos casos da doença por ano, sendo que na região Sudeste é a segundo tipo de tumor mais letal em mulheres e o terceiro em homens.

Como a morbidade e a mortalidade desta doença estão diretamente relacionadas ao estágio na qual é identificada, o diagnóstico precoce através de programas de rastreamento é fundamental para melhorar o prognóstico destes pacientes. Além disso, a remoção de pólipos (do tipo adenomas), lesões pré-cancerosas, pela colonoscopia pode interromper a sequência adenoma-carcinoma, reduzindo drasticamente, a incidência do CCR.

A estratégia de rastreamento do câncer de intestino inicia-se com a avaliação do risco pela entrevista com o paciente, que deve ser iniciada em qualquer consulta médica, preferencialmente, aos 20 anos de idade ou antes, a fim de se rastrear possíveis pacientes ou familiares de portadores de síndromes hereditárias relacionadas ao CCR.  Devem ser realizadas reavaliações a cada cinco anos, uma vez que este risco é dinâmico e pode aumentar com o diagnóstico de novos casos na família, modificando a estratégia do rastreamento. Os pontos importantes a serem investigados na entrevista estão listados a seguir:

História pessoal de CCR ou adenomas;

Idade do paciente quando do diagnóstico do CCR;

História familiar de CCR ou adenomas;

História pessoal ou familiar de câncer de endométrio (revestimento interno do útero), ovários, mamas e bexiga.

Grau de parentesco, principalmente primeiro (pais, irmãos e filhos) e segundo graus (avós, tios e sobrinhos);

História de doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn) com tempo de diagnóstico maior que 8 anos.

Os testes para o rastreamento e prevenção do CCR podem ser divididos em duas categorias:

Testes fecais: incluem a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) e de DNA fecal. São exames considerados efetivos em identificar a presença do CCR ou de adenomas avançados, isto é, pólipos volumosos. Por isso, têm papel fundamental muito mais no diagnóstico precoce da doença do que em sua prevenção.

Testes estruturais: avaliam a anatomia do intestino grosso e incluem a retossigmoidoscopia flexível, a colonoscopia, a radiografia (enema opaco de duplo contraste), cada vez menos utilizada e a colonografia por tomografia computadorizada (“colonoscopia virtual”). Estes exames têm importante papel na prevenção da doença, visto que podem detectar lesões pré-cancerosas – os pólipos adenomatosos. Tais lesões podem ser removidas através dos exames endoscópicos, sobretudo a colonoscopia.

Os testes de rastreamento variam em termos de eficácia na redução da incidência e mortalidade, custo-benefício e aceitabilidade. Alguns pacientes podem não aceitar serem submetidos a testes invasivos. Nestes casos, a coleta de material fecal para pesquisa de sangue oculto ou DNA pode ser realizada. No entanto, o paciente deve ser exaustivamente esclarecido que estes exames não auxiliam na prevenção do CCR, como o fazem os testes estruturais, sobretudo a colonoscopia, o mais invasivo deles.  Para serem efetivos, os testes fecais de rastreamento devem ser repetidos em intervalos regulares, e se o resultado for positivo, o exame invasivo deverá ser realizado.

Enfocaremos a seguir, a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF), como ferramenta de rastreamento do CCR, por ser o teste mais simples (não-invasivo), de menor custo e maior aplicabilidade em termos populacionais. Este teste, entretanto, só está indicado em pacientes de baixo risco para câncer de intestino, ou seja, aqueles que têm 50 anos de idade ou mais, não apresentam qualquer sintoma intestinal (sangramento via anal, eliminação de sangue ou muco nas fezes e alteração do hábito intestinal ou outros sintomas ou sinais suspeitos de câncer de intestino), ou história pessoal ou familiar de câncer de intestino ou de pólipos.

Há evidências que a PSOF realizada anualmente reduz a mortalidade por câncer de intestino em 15 a 33%. A realização anual de PSOF de alta sensibilidade pode atingir um ganho de vida similar ao observado no rastreamento com colonoscopia a cada 10 anos.

Uma perda de 0,5 a 1,5 ml nas fezes é considerada normal e não costuma ser detectada pelos exames de PSOF. Um exame positivo pode indicar sangramento de qualquer local do trato gastrintestinal.  A maior probabilidade de o teste ser positivo depende da quantidade fecal de sangue, o que é afetado pelo tamanho e pela localização da lesão que originou o sangramento.

O teste do guáiaco, o mais simples e de menor custo, necessita da coleta de duas amostras de fezes de três evacuações. Os pacientes devem evitar o uso de ácido acetil-salicílico (Aspirina®) e anti-inflamatorios não esteroidais (diclofenaco e congêneres), além de carne vermelha por três dias antes do exame, o que pode aumentar o número de falsos positivos. O consumo de vitamina C não deve exceder 250 mg por dia e aumenta o número de testes falso negativos. A sensibilidade de um único teste é de 30%, enquanto testes repetidos, periodicamente, elevam estas taxas para 80 a 92%. A PSOF realizada em coleta de amostra única de fezes durante o exame digital, por parte do médico, não é considerado um teste adequado para o rastreamento do câncer intestinal.

A PSOF através de testes imunoquímicos é  mais especifica que os testes baseados no guáiaco, sobretudo para sangramento mais baixos no trato gastrointestinal, diretamente relacionados ao CCR. O teste imunoquímico também pode ser realizado com menor amostra de fezes, mas tem como principal desvantagem seu custo mais elevado e sua pouca disponibilidade em pequenos centros.

Não há evidencia na literatura médica que o teste imunoquímico seja superior ao teste do guáiaco de alta sensibilidade. Sua grande vantagem está na possibilidade de livre ingestão de vitamina C e de carnes vermelhas, por ser teste realizado com anticorpo monoclonal anti-hemogobina humana específica.
As recomendações relacionadas à realização da PSOF se baseia em dois consensos de diretrizes para o rastreamento e a prevenção do CCR, recentemente publicados, sob responsabilidade das sociedades americanas de oncologistas, gastroenterologistas, cirurgiões colorretais, endoscopistas gastrointestinais e radiologistas (US Multi-Society Task Force) e por órgãos governamentais americanos responsáveis pelas políticas de prevenção de doenças (US Preventive Services Task Force).

Para o rastreamento do CCR e de adenomas avançados (pólipos volumosos), a PSOF pelo método imunoquímico ou do guáiaco de alta sensibilidade deve ser realizada anualmente em indivíduos assintomáticos, a partir dos 50 anos, sem história pessoal ou familiar de câncer de intestino ou pólipos, considerados de baixo risco.

Qualquer teste positivo deve ser seguido por colonoscopia.

NÃO devem ser submetidos à PSOF:

Pacientes com sangramento visível;

Pacientes com suspeita de CCR (incluindo aqueles com anemia);

Pacientes com menos de 40 anos de idade;

Pacientes já rastreados com colonoscopia;

Pacientes com um teste positivo, NÃO devem ser submetidos à PSOF subsequente na expectativa de um novo teste negativo.

Concluindo, a PSOF é um teste bastante eficiente na prevenção do câncer de intestino em indivíduos de baixo risco e desde que realizado anualmente e, em caso de positividade, seguido por colonoscopia.

Bibliografia

1)        www.inca.gov.br/estimativa/2008/index.asp.

2)      Rose BD, Rush JM. UpToDate® [homepage na internet]. Waltham: UpToDate®, Inc.; 1992-2009 [atualizada em 2008, Aug 4; acesso em 2009 Apr 16]. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients with possible increased risk due to family history [aproximadamente 13 telas]. Disponível em: www.uptodate.com.

3)        Levin B, Lieberman DA, Mc Farland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology 2008;134:1570–1595.

4)        US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008; 149(9):627-37.

5)      Rose BD, Rush JM. UpToDate® [homepage na internet]. Waltham: UpToDate®, Inc.; 1992-2009 [atualizada em 2008, Nov 21; acesso em 2009 Apr 16]. Screening for colorectal cancer: Strategies in patients at average risk; [aproximadamente 35 telas]. Disponível em:www.uptodate.com.

6)        Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999;341:38-46.

7)      Whitlock EP, Lin JS, Lies E, et al. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149(9):638-58.

8)      Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB, et al. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149(9):659-69.

9)      Rose BD, Rush JM. UpToDate® [homepage na internet]. Waltham: UpToDate®, Inc.; 1992-2009 [atualizada em 2008, Dec 17; acesso em 2009 Apr 16]. Screening and management strategies for patients and families with familial colon cancer syndromes. Disponível em:www.uptodate.com

 

Autor: Dr. Antônio Lacerda Filho

CRM MG 19884

RQE 18288

Prof. Adj. Depto Cirurgia Faculdade de Medicina – UFMG

Tit. Soc. Bras. Coloproctologia

Tit. Col. Bras. Cirurgiões Belo Horizonte – Brasil

Comments (1)

  1. Pingback: Quando fazer a primeira colonoscopia da sua vida? - Falando Sobre CancerFalando Sobre Cancer

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *